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    Versicherungsantrag für Kleinkraftrad / Roller (bis 45 km/h, mit CoC)

    1. Persönliche Daten

    Vorname, Nachname*

    Geburtsdatum*

    Anschrift*

    PLZ / Ort*

    Telefon

    E-Mail*

    Personalausweis- oder Reisepassnummer

    2. Fahrzeugdaten

    Hersteller*

    Modell / Typ*

    Fahrzeug-Identnummer (FIN/VIN)*

    Antriebsart*

    Elektro

    CoC-Nummer

    3. Versicherungsschutz

    Gewünschter Versicherungsbeginn*

    Versicherungsart*

    4. Bestätigung

    Ort, Datum

    Unterschrift (Name)*


    Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und weiß, dass das Fahrzeug ohne gültiges Versicherungskennzeichen nicht am Straßenverkehr teilnehmen darf.